☆學員基本資料

學員姓名Name

中文

英文

聯絡電話Tel

學生手機(Cell)

電子郵件Email

性別Gender

 □男生 □女生

生日Birthday

西元____年___月___日

就讀學校School

年級Grade

語言程度Level

 □初學者  □中等  □熟練

□考試分數

緊急聯絡人姓名

緊急聯絡人電話

☆課程狀況

預計參加課程

Course/Program

□TOEFL-PBT 平日全科班(已含模考)   □TOEFL-PBT假日全科班 (已含模考)

□TOEFL-PBT 平日語法班          □TOEFL-PBT假日語法班

□TOEFL-PBT 平日聽力班          □TOEFL-PBT假日聽力班

□TOEFL-PBT 平日閱讀班          □TOEFL-PBT假日閱讀班

□TOEFL-PBT 平日寫作班          □TOEFL-PBT假日寫作班

□TOEFL-PBT 平日模考班          □TOEFL-PBT假日模考班

□是的，我還要加800元，加購模考及講解

繳費情形

☆追蹤情形

日期

說 明