☆學員基本資料

學員姓名Name

中文

英文

聯絡電話Tel

學生手機(Cell)

電子郵件Email

性別Gender

 □男生 □女生

生日Birthday

西元____年___月___日

就讀學校School

年級Grade

語言程度Level

 □初學者  □低級程度  □中低程度

□考試分數：(如果沒有,不用填)

緊急聯絡人姓名

緊急聯絡人電話

☆課程狀況

預計參加課程

Course/Program

□科林國小完整學年班(+贈模考)：

□科林國小暑假密集班(+贈模考)：

□科林國中完整學年班(+贈模考)：

□科林國中暑假密集班(+贈模考)：

□科林高中完整學年班(+贈模考)：

□科林高中暑假密集班(+贈模考)：

□科林大專完整學年班(+贈模考)：

□科林大專暑假密集班(+贈模考)：

□科林上班族完整學年班(+贈模考)：

□科林上班族轉業密集班(+贈模考)：

□科林家庭主婦完整學年班(+贈模考)：

□科林家庭主婦密集班(+贈模考)：

□科林一對一家教 完整班(+贈模考)：

□科林一對二家教完整班(+贈模考)：

□科林自組小班完整班_______人(+贈模考)：

□科林其他班 完整班____________(+贈模考)：

□是的，我還要加1500元/次，加購筧橋英語檢定模考，次數_____   (請另行與行政人員預約時間), 如果想考托福或雅思請提前4週告知行政人員安排

□我還須要協助團報筧橋英語檢定考FCE中高級(須酌收1000元行政處理費)

繳費情形

□付清：_______________元 (□兩人團報98折  □三人團報95折)

□訂金：已付_____________元，尚餘_____________元

□其他註明事項：______________________________________________

☆追蹤情形

日期

說 明